Psychotherapie an Grenzen

Zu diesem Beitrag des Autors

Die Ausbildungen der verschiedenen Psychotherapieschulen vermitteln Kenntnisse für die Arbeit in klar strukturierten Therapiesettings mit Patient:innen, die sich an die vereinbarten Regeln halten können und mit denen in verbaler Form kommuniziert wird. Doch was tun, wenn diese Voraussetzungen nicht gegeben sind und bewährte Konzepte an ihre Grenzen stoßen?

In diesem Buch schildert der Psychoanalytiker Udo Rauchfleisch auf Grundlage seiner über fünfzigjährigen Berufserfahrung Situationen, in denen er sich unerwartet mit völlig anderen Dynamiken und Entscheidungen konfrontiert sah. Ist eine Umarmung aus einer Situation großer Nähe und emotionaler Intensität heraus zulässig – entgegen der Regel körperlicher Abstinenz? Wie reagieren, wenn sich ein suizidaler Patient vor den Augen des Therapeuten mit einem Messer verletzt?

Bei schweren psychischen Störungen, bei provokativen oder manipulativen Verhaltensweisen von Patient:innen, bei Interaktionen mit einer stark präverbalen Komponente helfen die üblichen Therapiekonzepte meist nicht mehr weiter. Udo Rauchfleisch zeigt mit großem Einfühlungsvermögen und professioneller Klarheit, wie wichtig es ist, in Grenz- und Extremsituationen flexibel zu denken, Menschlichkeit zuzulassen und manchmal Wege zu gehen, die außerhalb des Gelernten liegen.

Inhalt

• Vorwort 

Kapitel 1: Therapeutische Grundlagen

• 1.1 Überlegungen zum Beziehungskonzept
• 1.2 Was verstehen wir unter »Psychotherapie« und wie wirkt sie?
• 1.3 Die den therapeutischen Prozess definierenden Beziehungsformen
  1.3.1 Die Realbeziehung
  1.3.2 Die Übertragungsbeziehung
  1.3.3 Die Gegenübertragungsbeziehung
  1.3.4 Die Arbeitsbeziehung
  1.3.5 Interaktionen zwischen den verschiedenen Beziehungsaspekten 
• 1.4 Welche Interventionen verwenden wir in der Psychotherapie und wie wirken sie?
• 1.5 Welche Rolle spielen der Kontext der Behandlung und die Art der Erkrankung bei der therapeutischen Beziehungsgestaltung?

Kapitel 2: Therapeutische Grenzsituationen

• 2.1 »Sagen Sie mir jetzt noch Ciao?« 
• 2.2 »Eine Indiskretion könnte verheerende Folgen auf seinen Zustand haben!« 
• 2.3 »Hat Herr Rauchfleisch seine Verletzung behandeln lassen?« 
• 2.4 Das Zirkuskind 
• 2.5 »Darf ich Sie umarmen?« 
• 2.6 Opfer oder Täter oder beides? 
• 2.7 »Hören Sie doch auf mit Ihrem Psycho-Blabla! – Aber alles wäre gut, wenn ich 24 Stunden täglich mit Ihnen zusammen wäre.« 
• 2.8 Leben im Gestern: »Ich bin halt so. Daran kann ich nichts ändern« 
• 2.9 »Wohin gehen Sie jetzt? Darf ich Sie begleiten?« 
• 2.10 »Ich wollte ihr eins mit der Axt über den Kopf hauen!« 
• 2.11 »Könnten Sie diesen Brief einmal kurz auf orthografische Fehler hin durchlesen?« 
• 2.12 »Sie sind mit Hexen und Teufeln im Bunde!« 
• 2.13 »Wir machen Psychotherapie und können nicht auch noch interdisziplinär arbeiten!« 
• 2.14 »War das überhaupt eine Therapie? Was haben wir da miteinander gemacht?« 
• 2.15 Panische Angst: »Er hat einen Revolver bei sich!« 
• 2.16 Das Misstrauen in der Behandlung von Pädophilen 
• 2.17 Das erste Zusammentreffen mit einer nichtbinären Person 
• 2.18 »Ich bin Flüchtling, lesbisch und habe schlimme Dinge in meinem Heimatland und auf der Flucht erlebt.« 
• 2.19 Eine fast lebenslange therapeutische Begleitung 

Kapitel 3: Gibt es Gemeinsamkeiten der therapeutischen Grenzsituationen?

• 3.1 Die Situationen treten unerwartet auf und erfordern ein spontanes Handeln der Therapeut:innen 
• 3.2 Es sind in solchen Situationen vor allem Patient:innen mit schweren psychischen Störungen 
• 3.3 Es sind provokativ wirkende Verhaltensweisen 
• 3.4 Manipulatives Verhalten 
• 3.5 Ein ungewohntes Therapiesetting 
• 3.6 Interdisziplinäre Zusammenarbeit: ungewöhnlich oder abgelehnt, aber nötig 
• 3.7 Mangelndes Wissen über die Lebenssituation der Patient:innen 
• 3.8 Die therapeutische Beziehung ist von Misstrauen geprägt 
• 3.9 Wenn unsere üblichen Therapiekonzepte nicht greifen 
• 3.10 Situationen großer Nähe mit starker Emotionalität 
• 3.11 Es sind Interaktionen mit einer stark präverbalen Komponente 

Kapitel 4: Schlussfolgerungen und Handlungsoptionen 

• 4.1 Generelles Fazit aus den beschriebenen Therapien 
• 4.2 Was kann die psychotherapeutische Ausbildung beitragen? 
• 4.3 Was können die Absolvent:innen der psychotherapeutischen Ausbildung beitragen? 
• 4.4 Was können wir alle tun? 

Literatur 

Aus dem Vorwort

Psychotherapie an Grenzen (...) Schon lange hat mich der Wunsch bewegt, solche therapeutischen Grenzsituationen, auf die ich in meiner inzwischen 58-jährigen Tätigkeit als Psychotherapeut gestoßen bin, darzustellen und zu analysieren, was sie zu solchen Ausnahmesituationen gemacht hat und warum sie eine so große Herausforderung darstellten. Es sind Situationen, die mich emotional belastet und mich in Zweifel gestürzt haben, hoch emotionale, mitunter gefährliche Begegnungen mit Patient:innen, die selbst in einem Ausnahmezustand waren und mich durch ihr Verhalten ebenfalls in einen Ausnahmezustand gebracht haben, aber auch Situationen, denen ich ratlos gegenüberstand und die mich herausgefordert haben, in der Behandlung unübliche Wege zu gehen. Manche dieser Grenzerfahrungen haben mich emotional auch in positiver Weise tief berührt. ....

"(...) Das Gemeinsame dieser Grenzerfahrungen ist, dass ich auf diese Situationen praktisch nicht vorbereitet war. Dadurch sind sie vielfach für mich zu großen Belastungen geworden. Das hat zu dem Entschluss geführt, dieses Buch zu schreiben. Meine Hoffnung ist, durch die Darstellung solcher therapeutischer Grenzerfahrungen das Augenmerk von Kolleg:innen auf diese Situationen lenken zu können, sodass sie davon vielleicht weniger überrascht werden, als ich es war, und sie als weniger belastend erleben.

Im ersten, theoretischen Kapitel stelle ich die Grundlagen unseres therapeutischen Handelns dar. Ich definiere den Beziehungsbegriff, der im Zentrum meiner Ausführungen steht, und zeige seine Komplexität auf, beschreibe, was wir unter »Psychotherapie« verstehen, wie sie wirkt sowie die den therapeutischen Prozess definierenden Beziehungsformen (Real-, Übertragungs-, Gegenübertragungs-, Arbeitsbeziehung und die Interaktionen zwischen diesen Beziehungsaspekten).

Im zweiten, umfangreichsten Kapitel schildere ich anhand verschiedener Patient:innen 19 Therapiekonstellationen, die für mich therapeutische Grenzerfahrungen waren und die ich als große Herausforderungen erlebt habe. Im Anschluss an die kasuistischen Vignetten analysiere und kommentiere ich die Situation jeweils in der Hoffnung, wenigstens ein Stück weit für den Umgang mit therapeutischen Grenzsituationen sensibilisieren zu können und zum Nachdenken darüber anzuregen.

Das dritte Kapitel ist der Frage gewidmet, welche Gemeinsamkeiten es bei diesen therapeutischen Grenzsituationen gibt. Hierzu gehört ihr unerwartetes Auftreten, dass wir sie vor allem bei Menschen mit schweren psychischen Störungen finden, sie oft provokativ und manipulativ wirken, dass sie uns mit einem ungewohnten Therapiesetting konfrontieren, interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordern, wir wenig Kenntnis von der Lebenssituation der Patient:innen haben, die Beziehung zu ihnen von Misstrauen geprägt ist, unsere üblichen therapeutischen Konzepte nicht greifen, es Situationen großer Nähe mit starker Emotionalität sind und die Interaktionen stark von präverbalen Komponenten geprägt werden.

Das vierte Kapitel schließlich widmet sich den Schlussfolgerungen und beschäftigt sich mit den Fragen, welchen Beitrag zur Verbesserung der Situation die psychotherapeutische Ausbildung, die Ausbildungskandidat:innen und wir alle leisten können.

Möge dieses Buch dazu beitragen, die Diskussion um therapeutische Grenzsituationen, wie ich sie hier schildere, anzuregen und es dadurch den Kolleg:innen, die mit diesen oder ähnlichen Situationen konfrontiert sind, erleichtern, damit umzugehen. Zudem hoffe ich, dass es uns generell gelingt, uns noch mehr für die Vielfalt menschlichen Lebens und Erlebens zu öffnen und sie in unsere Behandlungen einzubeziehen. Vielleicht kann dieses Buch auch dazu einen Beitrag leisten. (...)" - Udo Rauchfleisch 

Der Autor

Prof. em. Dr. rer. nat. Udo Rauchfleisch, Diplom-Psychologe, Fachpsychologe (FSP/SVKP), Psychoanalytiker (DPG, DGPT), lehrte Klinische Psychologie an der Universität Basel und ist als Psychotherapeut in privater Praxis tätig.